Xác định và xử trí điều trị bỏng

và một số cơ quan khác như đường hô hấp, ống tiêu hóa, mắt, bộ phận sinh dục...

Bỏng còn được gọi là phỏng, đây là tổn thương do tác dụng trực tiếp của các yếu tố vật lý như nhiệt, bức xạ, điện và hóa chất gây ra trên cơ thể. Vì vậy bỏng có nhiều loại khác nhau tùy theo tác nhân gây nên gồm bỏng do nhiệt, bỏng do điện, bỏng do hóa chất, bỏng do bức xạ; mỗi loại bỏng có tổn thương và đặc điểm lâm sàng riêng cần được lưu ý để chẩn đoán, điều trị phù hợp.

Các hình thái tổn thương thực thể

Khi bị bỏng, các hình thái tổn thương thực thể xảy ra khá đa dạng. Hiện nay có nhiều cách phân loại và đặt tên các mức độ sâu của tổn thương bỏng căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng, biến đổi giải phẫu bệnh, diễn biến tại chỗ và quá trình tái tạo, phục hồi. Tuy có cách gọi khác nhau nhưng hình thái tổn thương thực thể và diễn biến bệnh lý đều có nhận định và mô tả thống nhất với các loại gồm: viêm cấp tính da do bỏng hay viêm vô khuẩn cấp tính, bỏng biểu bì, bỏng trung bì hay bỏng trung gian, bỏng toàn bộ lớp da, bỏng sâu các lớp dưới da.

Viêm cấp tính da do bỏng hay viêm vô khuẩn cấp tính: thường gọi là bỏng độ I với triệu chứng da khô, đỏ, phù nề, đau rát; tổn thương có khả năng khỏi sau 2 - 3 ngày, có thể thấy lớp sừng hóa khô và bong ra.

Bỏng biểu bì: thường gọi là bỏng độ II, còn gọi là bỏng độ nông II. Trên nền da viêm cấp tính có nốt phỏng chứa dịch màu vàng nhạt; đáy nốt phỏng màu vàng ánh, ướt, có dịch xuất tiết, đây là lớp tế bào mầm của biểu bì còn nguyên vẹn phần lớn. Tổn thương bỏng biểu bì sẽ tự tái tạo bằng sự phân bào của lớp tế bào mầm, trong khoảng 8 - 12 ngày nếu điều trị tốt sẽ khỏi, lên lớp da non.

Bỏng trung bì hay bỏng trung gian: còn gọi là bỏng độ II sâu, bòng độ III, bỏng độ IIIA, bỏng độ III nông. Trường hợp này khó chẩn đoán chính xác ngay trong những lần khám đầu tiên. Triệu chứng lâm sàng thể hiện dưới các hình thức nốt phỏng vòm dày, dịch nốt phỏng đục, màu hồng; đáy nốt phỏng màu đỏ, tím sẫm hoặc trắng bệch hay màu xám; đám da bị hoại tử thường là hoại tử ướt. Thử cảm giác ở vùng bỏng ghi nhận vẫn còn một phần cảm giác đau. Dùng chất phát huỳnh quang như natri fluorescein dung dịch 20% tiêm 5 - 10ml vào tĩnh mạch và xem tổn thương bỏng dưới ánh sáng của đèn Wood trong phòng tối còn thấy có phát huỳnh quang vàng ánh rải rác ở nền nốt phỏng hoặc trên diện da hoại tử ướt. Bỏng trung bì diễn biến theo kiểu rụng hoại tử, tái tạo mô hạt có nhiểu đảo biểu mô rải rác mọc và phủ lên diện mô hạt hình thành sẹo bỏng. Thời gian tổn thương khỏi, thành sẹo khoảng 18 - 45 ngày phụ thuộc vào cách điều trị và số lượng các thành phần biểu mô còn nguyên vẹn. Nếu bị nhiễm khuẩn hoặc nằm đè lên vùng bỏng, bỏng trung bì sẽ chuyển thành bỏng sâu với các thành phần biểu mô bị hủy hoại thứ phát.

Bỏng toàn bộ lớp da: còn gọi là bỏng độ III, bỏng độ IIIB, bỏng độ III sâu, bỏng độ IV với các lớp biểu bì, trung bì, hạ bì đều bị tổn thương. Triệu chứng lâm sàng thể hiện dưới hai hình thức là hoại tử ướt hoặc hoại tử khô. Hoại tử ướt hình thành khi nhiệt độ trong lớp da bị bỏng tới 50 - 580C, da trắng bệch hoặc đỏ xám hay chỗ trắng, chỗ xám; sờ thấy mịn ướt, gồ cao hơn vùng lân cận; chung quanh là viền sung huyết, phù nề rộng; có trường hợp thấy cả nốt phỏng, lớp biểu bì bong ra, mất cảm giác; trường hợp hoại tử ướt có thể tiến triển thành viêm mủ, hóa lỏng tan rữa và rụng đi vào ngày 10 - 14 trở đi, dưới là lớp mỡ màu sẫm có dịch mủ; nếu chữa trị tốt và tình trạng toàn thân khá sẽ xuất hiện mô hạt; cần lưu ý khi bị hoại tử ướt các biến chứng nhiễm khuẩn phát sinh với tỉ lệ cao, đặc biệt là khi bỏng vôi tôi dễ bị nhiễm khuẩn mủ xanh, nhiễm khuẩn huyết. Hoại tử khô được hình thành khi nhiệt độ trong lớp da bị bỏng tới 65 - 700C trở lên; da bỏng khô, chắc, màu đen hoặc đỏ hay vàng sẫm, qua đó có thể thấy rõ hình lưới tĩnh mạch ở dưới da; quanh đám hoại tử khô là một viền hẹp da màu đỏ, nhìn kỹ thấy hoại tử như lõm xuống, sờ cứng và thô ráp, da hoại tử khô có thể bị nhăn nhúm hoặc nức nẻ, mất cảm giác.

Bỏng sâu các lớp dưới da: còn gọi là bỏng độ III, bỏng độ III sâu, bỏng độ IV sâu dưới lớp cân, bỏng độ IV, bỏng độ V, bỏng độ VI, bỏng độ VII. Có nhà khoa học phân loại gọi độ IV nhưng lại chia làm IV A tới lớp mỡ và IV B tới cân cơ, IV C tới xương khớp. Ở loại bỏng này thì tổn thương bỏng lan sâu tới cơ, gân, xương, khớp, tạng... Lớp cơ hoại tử bỏng màu xám hoặc vàng nhạt như thịt luộc, thịt thui, cắt không thấy chảy máu, thớ cơ co lại. Những ngày đầu có thể thấy khối cơ bình thường nhưng những ngày sau đó cơ bị hoại tử thứ phát. Các xương ở nông như ở hộp sọ, trán, xương chày, vùng mắt cá, vùng khớp khuỷu và gối... thường dễ bị bỏng. Khi bao khớp bị hoại tử thì dẫn đến hình thành lỗ rò khớp, viêm mủ cấp khớp. Bỏng sâu toàn bộ các lớp của hộp sọ có thể gây ápxe ở màng não, dưới xương sọ là não đã bị hoại tử.

Xác định và xử trí điều trị bỏng

Bỏng được xác định khi tổn thương bỏng chiếm 10 - 15% diện tích cơ thể trở lên hoặc khi có bỏng sâu chiếm 3 - 5% diện tích cơ thể trở lên, tổn thương bỏng gây rối loạn chức năng toàn thân và các biến đổi bệnh lý xuất hiện có tính chất quy luật trong quá trình từ khi bị bỏng đến khi khỏi hoặc tử vong. Những trạng thái bệnh lý của bỏng gồm: sốc bỏng, nhiễm độc cấp tính bỏng, nhiễm khuẩn bỏng, suy mòn bỏng. Bỏng chia làm 4 thời kỳ, thời kỳ thứ nhất từ ngày đầu đến ngày thứ 2, thứ 3 sau bỏng; thời kỳ thứ hai từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 45 - 60 sau bỏng; thời kỳ thứ ba từ sau ngày thứ 45 - 60 đến khi diện bỏng sâu được phục hồi bằng cách ghép da, liền sẹo; thời kỳ thứ tư là thời kỳ dưỡng bệnh.

Việc điều trị bỏng được thực hiện tùy thuộc vào trạng thái bệnh lý của bỏng và các thời kỳ diễn biến của bệnh đã được nêu ở trên. Thời kỳ đầu thường gặp sốc bỏng. Thời kỳ thứ hai và thứ ba thường gặp hội chứng nhiễm độc bỏng cấp tính, biến chứng nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn, thiếu máu, suy giảm các chức năng miễn dịch đề kháng, rối loạn bệnh lý tiêu hóa... Thời kỳ thứ tư tiến hành các phương pháp dưỡng bệnh để phục hồi.

Khi bị bỏng, cần tìm mọi cách để sớm loại trừ tác nhân gây bỏng như dập lửa, cắt cầu dao điện... Ngay sau khi bị bỏng, cần ngâm vùng bị bỏng vào nước lạnh 16 - 200C hoặc cho vòi nước chảy qua khoảng 20 - 30 phút; nếu chậm ngâm lạnh sẽ ít có tác dụng trong xử trí ban đầu. Trường hợp bỏng do hóa chất phải rửa sạch hóa chất bằng nước và chất trung hòa. Lưu ý nên băng ép vừa phải các vết thương bỏng để hạn chế phù nề và thoát dịch huyết tương, cho nạn nhân uống nước chè nóng, nước có đường, nước có muối với tỉ lệ natri carbonate 5g, muối ăn 5,5g pha trong 1.000ml nước, thuốc giảm đau; cần ủ ấm khi trời rét. Vận chuyển nạn nhân nhẹ nhàng, tránh va chạm gây thêm đau đớn. Khi cấp cứu người bị bỏng điện, phải cắt nguồn điện, thảo bỏ cầu chì, dùng que gỗ khô gỡ dây điện ra khỏi người bị nạn, tìm cách kéo vào tóc hoặc quần áo đưa người bị nạn ra khỏi vùng nguy hiểm; sau đó phải làm ngay hô hấp nhân tạo, ép tim ngoài lồng ngực, hà hơi thổi ngạt tại chỗ để hoàn thành sơ cứu rồi mới chuyển nạn nhân đi cấp cứu; tiêm thuốc trợ tim, thuốc kích thích hô hấp; khi nạn nhân tự thở được và tim đập trở lại mới băng vết bỏng, làm giảm đau rồi sau đó chuyển đến bệnh viện nơi gần nhất để điều trị. Đối với bỏng mắt, cần xử trí kịp thời để bảo vệ mắt; ngay sau khi bị bỏng phải rửa mắt nhiều lần bằng nước lạnh sạch, vô khuẩn và gửi đến bệnh viện chuyên khoa mắt.

BS. NGUYỄN TR M ANH